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(2)身体状況・介護度・医療行為・希望地域等の把握確認
(下記の要領で現在の状況・希望を整理把握する)
首都圏有料老人ホーム紹介センターお問い合わせ表
FAX 03-5933-3651 TEL 0120-46-5048  平成  年  月  日
おわかりになる範囲でご記入の上、当センターまでファックス又は郵送にてお送り下さい。

ご本人様

(ふりがな)
氏 名

 

             

 

生年月日

性 別

住所〒

M・T・S  年  月 日

男・女

年齢   才

連絡先TEL   FAX

 

ご記入者様

お名前
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住所〒

ご本人様からみたご関係

連絡先TEL    FAX    携帯

 

 

有料老人ホーム等の紹介希望

平成  年  月  日 時頃       に来て欲しい

平成  年  月  日 時頃 電話してほしい。
                    来所したい。

ご予算

入居一時金    万円位 費用月額    万円位      

ご希望地域

 

ご入所時期

至急・3ヶ月以内・6ヶ月以内・検討中

入居形態

終身・ミドル・ショート 

その他ご連絡事項

入所希望日平成  年  月  日から平成  年 月 日
ご連絡事項













身体の状況

要介護度

移動(歩行)

食事

食事形態

排泄

おむつ

入浴

自立・ 要支援1・要支援2 ・要介護1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 未

自立 ・ 一部介助(      )・ 全介助(      )

自立 ・ 一部介助(      )・ 全介助(      )

普通 ・ お粥 ・ きざみ食 ・ とろみ   その他(      )

自立 ・ 一部介助(      )・ 全介助(      )

不要 ・ 必要

寝たきり あり・なし

その他

自立 ・ 一部介助(      )・ 全介助(      )

精神

性格

対人関係

精神状態

問題行動

温厚 ・ その他(      )

否定的 ・ 普通

正常 ・ 認知症 ・ 障害あり(         )

徘徊・暴力・暴言・不潔行為・その他(                      )

 

医療行為等

胃ろう、経管栄養、人工肛門、尿バルーン、インシュリン、透析、(       )

健康

健康状態

手術歴

通院治療中の病名(                     )

病院名(           )主治医(           )

最近5年間にかかったご病気(                 )

なし・あり

その他の事項

 

身体障害

なし・あり(部位         )手帳なし ・ あり  種   級)

                                                                                            トップページに戻る         次に進む 資料請求 メール無料相談はこちらへ! 首都圏有料老人ホーム紹介センターの特徴   よくあるご質問   ご相談からご入居まで   医療行為・介護の重い方
   
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