首都圏の有料老人ホーム一覧
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ご相談事例２（認知症・問題行動）
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ご相談事例４(糖尿病・透析）
ご相談事例５(ＩＶＨ）
ご相談事例６(認知症・徘徊）
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ご相談事例８）(気管切開）
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首都圏有料老人ホーム紹介センターお問い合わせ表
FAX 03-5933-3651 TEL 0120-46-5048 平成 年 月 日
おわかりになる範囲でご記入の上、当センターまでファックス又は郵送にてお送り下さい。
ご本人様
(ふりがな)
氏 名
生年月日
性 別
住所〒
Ｍ・Ｔ・Ｓ 年 月 日男・女
年齢 才
連絡先TEL FAX
ご記入者様
お名前
(ふりがな)
住所〒
ご本人様からみたご関係
連絡先TEL FAX 携帯
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平成 年 月 日 時頃 に来て欲しい
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入居一時金 万円位 費用月額 万円位
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至急・３ヶ月以内・６ヶ月以内・検討中
入居形態
終身・ミドル・ショート
その他ご連絡事項
入所希望日平成 年 月 日から平成 年 月 日
ご連絡事項
身体の状況
要介護度
移動(歩行)
食事
食事形態
排泄
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自立・ 要支援１・要支援２ ・要介護１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ・ 未
自立 ・ 一部介助（ ）・ 全介助（ ）
自立 ・ 一部介助（ ）・ 全介助（ ）
普通 ・ お粥 ・ きざみ食 ・ とろみ その他（ ）
自立 ・ 一部介助（ ）・ 全介助（ ）
不要 ・ 必要
寝たきり あり・なし
その他
自立 ・ 一部介助（ ）・ 全介助（ ）
精神
性格
対人関係
精神状態
問題行動
温厚 ・ その他（ ）
否定的 ・ 普通
正常 ・ 認知症 ・ 障害あり（ ）
徘徊・暴力・暴言・不潔行為・その他（ ）医療行為等
胃ろう、経管栄養、人工肛門、尿バルーン、インシュリン、透析、（ ）
健康
健康状態
手術歴
通院治療中の病名（ ）
病院名（ ）主治医（ ）
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